申请人姓名

单位

性别

身份

□教师        □博士后

□访问学者    □研究生

实验室固定电话

实验室地址

申请人手机号

电子邮箱

导师姓名

手机号

申请使用仪器名称

测试材料

预约使用时间

是否需要

管理人员指导

是；否

责任条款

 我已仔细阅读并同意遵从以下条款：

1、严格遵守实验室管理条例。

2、使用仪器前先参加该仪器的培训学习，通过培训以后，再独立操作仪器。

3、有义务协助管理员对不熟悉仪器操作者进行指导。若连续1个月没有使用该实验室仪器，将主动再次参加培训学习。

4、严格按仪器操作规程使用仪器，若违规操作损坏仪器将承担相应责任；若人为因素造成仪器损坏，将照价赔偿。

5、不修改计算机操作系统，只采用安全的数据传输模式。

6、有疑问时及时联系中心仪器管理人员，对发生的问题不隐瞒，不掩盖，如实表述和记录事实经过。

7、实验测试完毕后，整理好仪器，关好水电、门窗，搞好卫生、带走废液。申请人签名：    年    月     日

导师/项目负责人确认

 我知悉并同意申请人申请使用中心的仪器设备，并承诺由本人课题组支付因申请人使用仪器设备应支付的使用费；并将督促申请人自觉遵守实验室各项规章制度，安全使用仪器。若因申请人违规操作规程导致仪器损坏，由我课题组负责赔偿。

签名：         年    月     日

实验中心意见

中心主任签字

年  月  日